In Search of Justice

November 1, 2009

顏寶倫: 又平、又正、又均真

Filed under: Science — by loong5 @ 7:33 am
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「又平(便宜)、又正(高品質)、又均真」,若果是指一間商舖及其商品,相信必會大受歡迎,愈做愈旺。但若果所指的是一個良好「基層醫療」(Primary Care)所提供服務的優點,大家又會否認同呢?
10 月份香港大學李嘉誠醫學院家庭醫學部與香港家庭醫學學院邀請了來自美國的Barbara Starfield教授來港訪問,並於10月15日舉行了名為Primary Care for Hong Kong…the way forward(香港基層醫療:前路如何)的研討會。 Prof. Starfield 為美國Johns Hopkins University Schools of Public Health and Medicine的講座教授(該大學之公共衞生學院常被譽為全球第一)。

比較十三國醫療

Starfield 教授的研究重點在於理解各種不同之醫療體系對於個人健康的影響。她尤其關注「基層醫療」與「專科醫療」兩者如何影響醫療上的不公平現象。 Starfield在研究會上指出,一個強健的基層醫療系統有三大明顯優勢:降低整體醫療成本(即平)、改善人民之整體健康(即正)、減少醫療資源分配不 均的現象(即均真)。
她的其中一項重要研究【註】是比較分析十三個發達國家(包括澳洲、比利時、加拿大、丹麥、芬蘭、法國、德國、日本、荷蘭、西班牙、瑞典、英國和美國)的基層醫療系統的特質,並將之評分排名。
決 定各地基層醫療特質的因素可分為「系統特質」及「實踐特質」。「系統特質」即該政府所制定的政策是否有利於基層醫療,其中包括醫療體系的性質、融資方法、 基層醫療醫生與專科醫生在數目上及收入上的比例、病人付出的成本、有否二十四小時的基層醫療服務等;而「實踐特質」則是指該地之基層醫療有否真正地實踐出 來,當中包括基層醫生是否病者首個接觸點、服務的持續性、全面性、協調功能是否以家庭為本等。

「英丹荷西」得分高

得出來的評分,發現英國、丹麥、荷蘭、西班牙皆取得高分,反映其基層醫療之強健;美國、法國、德國的分數則最低。而各國的「系統特質」與「實踐特質」皆成正比,即政府的政策愈着重基層醫療,其基層醫療則做得愈好。
研 究清楚地發現,基層醫療做得最好的國家,其醫療總成本都是較低的。其中的佼佼者可數英國,其「國民保健服務」(National Health Service)提供幾近免費的基層醫療給其國民,卻能成功地控制其總醫療支出,幾乎為發達國家中的最低。 相反地,美國的制度則是保險為本、專科主導,基層醫療發展則最為落後,其醫療總開支便是最高,甚至大幅拋離其他發達國家。
便 宜是一回事,好不好又是另一個問題。Starfield的研究則指出,擁有強健基層醫療的國家,其一個月至一歲的嬰兒死亡率(postneonatal mortality)遠低於基層醫療落後的國家。另外,基層醫療強健的國家,因其着重預防的取向,其國民的「潛在生命年數損失」(Year of Potential Life Lost,YPLL:可理解為「英年早逝」的機會)明顯比基層醫療落後者為低。Starfield總括地指出,擁有強健基層醫療的國家,其國民健康一般都 是較好;即使在同一個國家,在有較多基層醫療的醫生服務的地區,其民眾的健康都是較佳(相對來說,執業專科醫生的多寡,則跟整體民眾的健康沒有顯著的關 係。)

疾病為本vs以人為本

隨 着科學及醫療技術的發達,令到更多人能夠得享長壽,卻有更多人需要活在患病及殘障當中。新的病患又會繼績落在長期病者的身上,「並存疾病」(co- morbidity)在現今的病者身上出現幾乎已成定律。例如,一位肥胖的男性病者可能同時患有高血壓、糖尿病、高膽固醇等;在中年以後,更可能有前列腺 增生及陽痿的毛病;年紀再大又加上有膝關節退化及長期腰背痛的問題。若繼續以「疾病為本」的方向去處理,出來的結果恐怕會是差強人意,所需的資源亦只會更 多。良好的基層醫療則用「以人為本」的方向,全面、長期地跟進病者真正所需,除了處理醫療上的問題外,亦能為病者同時處理其家庭及社交方面的問題。
發 達國家人民的公民意識普遍較強,亦額外關心公共資源是否能用得其所。Starfield的觀察研究指出,以基層醫療為骨幹的地區,因其醫療政策及服務基層 醫療家庭醫生的獨特角色,能夠協助將醫療資源更公正公平地分配,令到真正需要服務的病者能得其所需,亦能為全民的健康作出更大貢獻。更多高質素家庭/全科 醫生在基層醫療系統裏服務,就更能確保社會上的弱勢社群得到適當的照顧,減少因貧富不均、醫療資源錯配所造成的社會問題。
香港的基層醫療現今處於什麼水平,相信讀者都心裏有數。至於前路如何,當日的講者及參加者都提出了很多有用的意見。只是「革命尚未成功,同志仍須努力」(套用港大林露娟教授的結語)。希望各個有關的持份者,皆能盡其所能為更好的基層醫療出一分力。

註Policy relevant determinants of health: an international perspective: Health Policy 60 (2002) 201-218

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