顏寶倫: 又平、又正、又均真

「又平（便宜）、又正（高品質）、又均真」，若果是指一間商舖及其商品，相信必會大受歡迎，愈做愈旺。但若果所指的是一個良好「基層醫療」（Primary Care）所提供服務的優點，大家又會否認同呢？

10 月份香港大學李嘉誠醫學院家庭醫學部與香港家庭醫學學院邀請了來自美國的Barbara Starfield教授來港訪問，並於10月15日舉行了名為Primary Care for Hong Kong…the way forward（香港基層醫療：前路如何）的研討會。 Prof. Starfield 為美國Johns Hopkins University Schools of Public Health and Medicine的講座教授（該大學之公共衞生學院常被譽為全球第一）。

比較十三國醫療

Starfield 教授的研究重點在於理解各種不同之醫療體系對於個人健康的影響。她尤其關注「基層醫療」與「專科醫療」兩者如何影響醫療上的不公平現象。 Starfield在研究會上指出，一個強健的基層醫療系統有三大明顯優勢：降低整體醫療成本（即平）、改善人民之整體健康（即正）、減少醫療資源分配不 均的現象（即均真）。

她的其中一項重要研究【註】是比較分析十三個發達國家（包括澳洲、比利時、加拿大、丹麥、芬蘭、法國、德國、日本、荷蘭、西班牙、瑞典、英國和美國）的基層醫療系統的特質，並將之評分排名。

決 定各地基層醫療特質的因素可分為「系統特質」及「實踐特質」。「系統特質」即該政府所制定的政策是否有利於基層醫療，其中包括醫療體系的性質、融資方法、 基層醫療醫生與專科醫生在數目上及收入上的比例、病人付出的成本、有否二十四小時的基層醫療服務等；而「實踐特質」則是指該地之基層醫療有否真正地實踐出 來，當中包括基層醫生是否病者首個接觸點、服務的持續性、全面性、協調功能是否以家庭為本等。

「英丹荷西」得分高

得出來的評分，發現英國、丹麥、荷蘭、西班牙皆取得高分，反映其基層醫療之強健；美國、法國、德國的分數則最低。而各國的「系統特質」與「實踐特質」皆成正比，即政府的政策愈着重基層醫療，其基層醫療則做得愈好。

研 究清楚地發現，基層醫療做得最好的國家，其醫療總成本都是較低的。其中的佼佼者可數英國，其「國民保健服務」（National Health Service）提供幾近免費的基層醫療給其國民，卻能成功地控制其總醫療支出，幾乎為發達國家中的最低。 相反地，美國的制度則是保險為本、專科主導，基層醫療發展則最為落後，其醫療總開支便是最高，甚至大幅拋離其他發達國家。

便 宜是一回事，好不好又是另一個問題。Starfield的研究則指出，擁有強健基層醫療的國家，其一個月至一歲的嬰兒死亡率（postneonatal mortality）遠低於基層醫療落後的國家。另外，基層醫療強健的國家，因其着重預防的取向，其國民的「潛在生命年數損失」（Year of Potential Life Lost，YPLL：可理解為「英年早逝」的機會）明顯比基層醫療落後者為低。Starfield總括地指出，擁有強健基層醫療的國家，其國民健康一般都 是較好；即使在同一個國家，在有較多基層醫療的醫生服務的地區，其民眾的健康都是較佳（相對來說，執業專科醫生的多寡，則跟整體民眾的健康沒有顯著的關 係。）

疾病為本vs以人為本

隨 着科學及醫療技術的發達，令到更多人能夠得享長壽，卻有更多人需要活在患病及殘障當中。新的病患又會繼績落在長期病者的身上，「並存疾病」（co- morbidity）在現今的病者身上出現幾乎已成定律。例如，一位肥胖的男性病者可能同時患有高血壓、糖尿病、高膽固醇等；在中年以後，更可能有前列腺 增生及陽痿的毛病；年紀再大又加上有膝關節退化及長期腰背痛的問題。若繼續以「疾病為本」的方向去處理，出來的結果恐怕會是差強人意，所需的資源亦只會更 多。良好的基層醫療則用「以人為本」的方向，全面、長期地跟進病者真正所需，除了處理醫療上的問題外，亦能為病者同時處理其家庭及社交方面的問題。

發 達國家人民的公民意識普遍較強，亦額外關心公共資源是否能用得其所。Starfield的觀察研究指出，以基層醫療為骨幹的地區，因其醫療政策及服務基層 醫療家庭醫生的獨特角色，能夠協助將醫療資源更公正公平地分配，令到真正需要服務的病者能得其所需，亦能為全民的健康作出更大貢獻。更多高質素家庭／全科 醫生在基層醫療系統裏服務，就更能確保社會上的弱勢社群得到適當的照顧，減少因貧富不均、醫療資源錯配所造成的社會問題。

香港的基層醫療現今處於什麼水平，相信讀者都心裏有數。至於前路如何，當日的講者及參加者都提出了很多有用的意見。只是「革命尚未成功，同志仍須努力」（套用港大林露娟教授的結語）。希望各個有關的持份者，皆能盡其所能為更好的基層醫療出一分力。

註Policy relevant determinants of health: an international perspective: Health Policy 60 (2002) 201-218

顧小培: 不良副作用

世間事，「有利」往往不免亦「有害」。這裏面起碼有三種情況。第一是「福兮禍所伏」，塞翁失馬，就是一個好例子。他走失了的馬，有一天懂得自己走回來，還帶同多一匹野馬，令塞翁所得，更甚於之前的所失；在那當兒，他自應慶幸。又怎能想到，這一匹不勞而獲的馬，竟是禍端，將來會令他的孩子斷腿？不過，塞翁這遭遇，乃是命運使然，過程中他完全被動，事情的發展，不由得他控制。另一方面，尚有不同的情況。例如吃東西，有可能一不小心，食物塞住咽喉，氣透不過來，輕則「打噎」，嚴重時喘不過氣來，甚至有喪命的危險；但進食是我們維持生命所必須的，雖然吃與不吃，操控在自己，但總不能因噎廢食。第三種情況，想深一層，食物之所以會塞住喉嚨，不免是進食者的疏忽大意，或是未有好好咀嚼就囫圇吞下，或是吃得太急，只要加以小心，「噎」會是可避免的。然而，世事絕少完美，絕大部分亦非我們所能操控，往往在可以有好結果的同時，也會帶來壞的副作用，若想捨惡只取善，不可能做得到。

不久之前，全球最大的藥廠輝瑞（Pfizer）被刑事檢控；其中涉及的，是一個叫Bextra的消炎藥。美國食物及藥物管理局（FDA）對一個藥發出批文時，批文中必有列明這個藥的批准療效，換言之，該藥被批准用以治療的，是那種或那些病。藥廠憑這批文售藥，在推銷中，不可以藉另一些（批文以外）的用途，作為賣點。根據司法部的陳辭，輝瑞的推銷員中，有人偽做一些醫生的電郵，把這些偽造的電訊傳送給其他醫生，藉以推銷一些「另類作用」。撇開這件官司不提，這個藥的遭遇頗為坎坷，先有藥廠花了不少錢將它造成功，輝瑞費了九牛二虎之力，好不容易把它輾轉收購得來，料不到其中卻隱藏了一個極大的副作用：病人吃了這個藥，有可能會增加罹患心臟病和中風的風險﹗結果，輝瑞在2005年4月停止將這藥在美國出售。不過，另有一個（也屬輝瑞）叫Celebrex的消炎藥，雖然在化學結構和治療機制方面，與Bextra很相似，但病人還可以透過醫生的處方購買服用。說回來，這藥怎會這般差勁？要說明，須先解釋一類叫 COX的生物酵素。COX（全名Cyclo-oxygenase）能將細胞表面上的一個脂肪酸，轉為一個蛋白質，叫PGE2，後者可令周邊神經產生痛感。阿司匹靈（Aspirin）能抑制COX；因此，阿司匹靈是一個止痛藥。不過，長期空肚服用阿司匹靈會導致胃潰瘍。原來，COX有COX-1和COX-2 之分。COX-1分布在胃，負責製造PGE2，以促進胃黏液分泌，從而保護胃壁。由於阿司匹靈能同時抑制COX-1和COX-2，前者（胃的COX-1被抑制）可令胃壁失去黏液，繼而被胃酸灼傷。Bextra只會抑制COX-2，也就沒有阿司匹靈的副作用。但原來，阿司匹靈同時能抑制凝血素（Thromboxane），防止血小板凝聚；Bextra則不能。於是，本來阿司匹靈不會導致的不良副作用，一旦用了Bextra，這副作用便浮現了。

顧小培: 跋扈的脂肪蛋白

上海之於中國，好比筲箕灣之於香港。這話怎麼說？在唐朝時，現在上海所處之地有一個小漁村，叫「滬瀆」，上海簡稱為滬，就是源於此。「滬」是古代捕魚用的竹柵；「瀆」則是指流出海的河口；兩者連在一起，不正像我們的「筲箕」加「灣」嗎？沒有水字旁的「扈」，解作「隨從」，也就是「跟班」，因此有「扈從」、「扈駕」這些名詞；尚有「扈蹕」，是指皇帝的跟班。從前皇帝出巡，一路上肅清閒雜人等，平民須避開，叫「清蹕開道」，這做法中外古今都有。這幾天在談的是膽固醇。膽固醇在血液中運行時有扈從，包括三酸甘油脂Triglyceride、蛋白質Protein及磷脂Phospholipid，組合成脂肪蛋白Lipoprotein。這個出巡的隊伍有時會「跋扈」，原因不在膽固醇本身，而是在其隨從「扈」：因為脂肪蛋白這個隨從隊伍如果屬「低密度」便可能傷及血管。

一般人視低密度的脂肪蛋白（Low Density Lipoprotein或簡稱LDL）為「壞膽固醇」。現在市面有能減低LDL的藥，統稱Statins，其中包括Lipitor（膽固清，學名Atorvastatin）、Zocor（舒降之，學名Simvastatin）和Crestor（冠脂妥）。尚有補健食品叫煙酸，包括單一的煙酸（Nicotinic Acid）和六個煙酸扣在一起的Inositol Hexaniacinate。在副作用方面，Statins可引致肌肉疼痛，煙酸則不會，更能在減低LDL及三酸甘油脂（Triglyceride）之同時，令「好的膽固醇」升高。但煙酸有一個沒有害處的副作用：服後皮膚會泛紅，因為煙酸令皮膚內的Langerhan細胞分泌一個可以舒張微絲血管的PGD2。不過，皮膚很快便會適應，泛紅的時間愈來愈短，服用三次後不再發生。

有藥廠將Statins和煙酸合併，弄出了兩個「新」藥，叫Advicor和Simcor，不過，這都只是在玩花樣。其實，若取昂貴的二合一版，倒不如乾脆服用（專利權已屆滿的）Lovastatin或Simvastatin，再另加煙酸，同樣有效，卻便宜得多。更佳的方法，是摒棄引發肌肉副作用的Statins，以黃連素代之。2004年，中國科學醫學院和北京協和醫院的學者發現黃連素可以降LDL（Nat. Med., Vol. 10, pp.1344-1351）。所以，若想保護血管，不致因脂肪蛋白跋扈而受損，不妨每天吃一片黃連素及二克六連扣的煙酸；前者在中藥成藥店找得到，後者在健康食品店有售。要吃多久﹖它們都是補健食品，長期服用都無礙。在脂肪蛋白內，另有一個跋扈分子叫三酸甘油脂。若三酸甘油脂過高，可導致胰臟炎（Gastroenterol. Nurs., Vol.32, pp.75-82）。有一類叫Fibrate（例如Fenofibrate）的西藥，能將三酸甘油脂降低。不過，這類藥會傷害肌肉。

顧小培: 抓具體數據

我 在本欄中，有提過好幾個從外文翻譯過來的名詞，看來都是譯錯了。但這些字往往因為人人錯用，年深日久，成為約定俗成，積弊難返；不過，在我來說，曾經提 出，也就算了。試舉幾個錯得最不應該的例子，是「知識產權」，這個詞來自Intellectual Property，不是Knowledge Property，所以應是譯做「智識」才對。「知識」是每個人都可以求的，「求知」是天生的權利，不可能被霸佔，成為一小撮人的財產。 Intellectual Property所指的東西，是知識再加上智力，因為有人曾動腦筋，得到成果，他的努力，不應遽爾被他人剽竊，須加以保護，否則再沒有人肯孜孜不息地求進 步了，於是社會給予法律保障，是為「智識產權」。另一是Tax Haven，其中Haven是避風港、避難所；所以整個名詞指可以避稅的地方，其中全然沒有「天堂」的內容；但可能曾有人誤認了Heaven這個字，現在 連《信報》也用「避稅天堂」一詞了。尚有「胡椒噴霧」，Pepper原是指辣椒。誠然，餐桌上的「鹽與胡椒」乃是Salt and Pepper，但噴霧噴出來的可不是胡椒粉。除上述者外，尚有一些譯音的名詞；譯得好不好本是見仁見智，但我比較介意一些顯然讀錯了的，例如「厄爾尼 諾」，原字是El Nino，來自西班牙語，後面的n字母之上有一個波浪形符號，並不讀作「諾」音。整個詞是用來說一個氣候現象，因為地球上某些部分（例如南太平洋）的「水 面溫度升高」，引起波浪的不常動盪Oscillation，可以產生水災、旱災等。我將這詞譯為「危暖游」。另一詞El Nina是指「水面溫度降低」後的相類氣象變化，現一般譯作「拉尼娜」，可改為「危冷溢」。

有一個錯的例子，錯得來有道理，甚至比對的更好，此乃星的形狀。人人都知道星是球體，並沒有角；但教孩子畫星，都是五角形，這樣才顯得它可愛。

昨 天提及酒店的行業中，用星的數目來表示整體水平的高低，最高者可能是杜拜的帆船酒店，達七星級。有了級別的制度，可以很容易把一個理念準確地傳達給另一 人。上星期六我試舉的一些中醫常用名詞，十分索解，說得好聽是「可意會不可言傳」，說得不好聽是「不知道他在說什麼」，再難聽一點是「不知道他本人知道不 知自己在說什麼」。例如「三焦」，《難經》中坦率地說它「有名而無形」。我認為，既然是這樣，我們不應強求中醫，要他把三焦揪出來，給大家看一看？不過， 總得有辦法好好地跟循三焦的道理，替人體做調理治病的工作，也就是設立一套能捉摸（不須「能觸摸」）的級別制度。否則，請看《類經》：「三焦氣治則脈絡 通」，請問，要怎樣程度，才算「氣治」、「脈絡通」？